Synthèse accident de Christophe

Les vraqués (c'est à dire la quasi totalité d'entre nous!) et/ou témoins de vrac décrient l'événement. Le but recherché est de permettre à tous de comprendre ce qui est la cause de l'incident/accident, dans l'espoir de ne pas le reproduire en situation similaire. On a trop souvent des incidents/accidents qui restent peu discutés ouvertement, alors que leur connaissance aurait pu éviter à un autre pilote le même souci!
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Philippe P
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Synthèse accident de Christophe

Messagepar Philippe P » Mar Août 26, 2014 10:36 am

Suite à l'accident de Christophe, une dizaine de pilotes, dont certains présents lors de cette journée, ont échangé afin d'analyser la cascade d'événements ayant conduit à cette catastrophe.
L'espoir est de proposer quelques pistes afin d'éviter dans la mesure du possible que ce type d'enchaînement de circonstances ne reproduise de tels effets. Nous ne pouvons/devons pas accepter passivement la disparition de pilotes en la mettant sur le compte exclusif d'une prétendue fatalité inhérente à notre activité.
Certains diront peut-être que nous prodiguons une fois de plus les mêmes éternels conseils. Sans doute. Mais les suivons-nous toujours tous? ...

Condition du pilote en début de vol : Après un premier vol satisfaisant, n'envisageait initialement pas de revoler. La présence d'un équipement disponible au décollage suite au choix d'un autre pilote de ne pas voler l'incite à effectuer un second vol.

Expérience du pilote : autonome, plusieurs centaines de vols.

Matériel : Ni la sellette, ni la voile, ne sont son équipement habituel. Le pilote est, dans le meilleur des cas, tout en haut de fourchette.

Site du vrac : les antennes de Grasse, qu'il découvrait ce jour.

Conditions météo et heure du vrac : vent NO fort en altitude mais volable sur le site, en dépit de cisaillements et de turbulences. Brise de SO remontant la pente. Vrac à la mi-journée.

Description par témoins : Une fois en vol, une des commandes de frein, entortillée, affecte la manœuvre. Le pilote décide de se reposer au sommet afin de rejoindre les deux amies présentes, estimant le vol dangereux dans ces conditions. La voile, à une quinzaine de mètres au dessus du sol, ferme asymétriquement sous le vent d'un petit relief. Fermeture non récupérée, entraînant l'impact.

Enseignement éventuel et conclusions tirées :

Plusieurs facteurs se sont combinés ce jour là:

- Le pilote ne souhaitait initialement pas voler une seconde fois, mais décide d'y aller quand même, une voile étant disponible au déco. De plus, les autres copains ont décollé, et deux personnes restent au déco pour redescendre le véhicule. L'une d'elles le filme au décollage et en début de vol :
Effet de groupe possible. Si on ne souhaite pas voler, ne pas y aller. Si on y va, garder de la distance avec les spectateurs, et rester focalisé sur sa pré-vol, en particulier: casque et harnais attachés, élévateurs sans tours, commandes libres, suspentage clair. Penser également à la ligne d'accélérateur et au secours.

- Utilisation d'un équipement inhabituel (voile+sellette), de taille inférieure à ce qui conviendrait pour ce pilote :
Ne changer qu'un seul paramètre à la fois: voile, ou sellette, ou site. Attention! Plus une voile est chargée, plus elle est vive, et plus les réactions à un incident de vol seront violentes, à fortiori si la voile ne dispose pas de sa pleine manœuvrabilité (ici, problème de commande de frein).

- Problème en vol n'affectant pas la sécurité immédiate (la voile vole relativement normalement, bien que la commande ne soit pas libre) et choix de retour à la pente pour reposer au décollage :
Si en dépit d'un problème (accélérateur coincé, commande altérée, cravate, etc...) la voile vole, s'éloigner du relief. Plus le sol est proche, plus la marge de sécurité est étroite. Si le problème peut être solutionné en profitant de la sécurité du gaz en dessous, tout va bien. Sinon, voler tranquillement jusqu'au terrain le plus adapté (officiel ou non!) pour un posé en douceur. Rappelons qu'un frein bloqué peut être actionné directement en tirant sur la drisse au dessus de la poulie, ou si la drisse est inutilisable, en tirant sur les arrières correspondants associé à un pilotage sellette. Dans le même esprit, une éventuelle cravate peut souvent être réouverte en tirant sur la suspente externe des B (fréquemment de couleur différente).

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ericfradet
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Synthese accident Christophe

Messagepar ericfradet » Mar Août 26, 2014 1:16 pm

merci à Philippe d'avoir su synthétiser l'accident de Christophe, ces conseils sont nécessaires pour ceux qui ne le savent pas et/ou utiles pour ceux nombreux qui ne s'en souviennent pas ! cela remet aussi en cause la question d'autonomie des pilotes que nous croyons être, mais le sommes nous vraiment ? à chacun de répondre à cette question que nous devrions nous poser aussi longtemps que nous pratiquons.....

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anne kirsch
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Messagepar anne kirsch » Mar Août 26, 2014 1:44 pm

TOUT A FAIT D ACCORD
on en a bien besoin et pour toujours également pour rappel
:roll: :? :roll:

Maurice
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Messagepar Maurice » Mar Août 26, 2014 3:03 pm

Merci Philippe,

Je partage cette analyse, et surtout le dernier paragraphe. D'abord s'éloigner du relief pour résoudre tout problème matériel (de même avant de s'assoir dans la sellette...).
Mis en pratique récemment suite à de la végétation qui avait emmêler plusieurs suspentes sur une demi voile pendant un décollage dos voile. Pilotage à la sellette, franchissement d'un petit col, et pris le temps de bien voir le problème et de le résoudre. Je précise, décollage sans vent qui nécessitait de bien courir et laissait peu de temps à une temporisation/observation de la voile. Conclusion, on ne soigne jamais trop la préparation du matériel.
Je crois que la plupart de nos voiles peuvent être pilotées avec une commande de frein emmêlée voir même avec une surface déformée. Mais cela nécessite du calme dans la tête et un peu d'analyse.

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Ariane
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Messagepar Ariane » Mar Août 26, 2014 4:29 pm

Merci Philippe pour ce topo.
J'abonde dans le fait que nous devons être vigilant à garder des marges.
RV cet automne pour en parler plus longuement !

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Lauziere
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Messagepar Lauziere » Mer Août 27, 2014 8:15 am

Il n'y a rien à ajouter à cette analyse. Merci Phil!

Indépendamment de cet accident,je rajouterai simplement qu'il faut se méfier comme de la peste du phénomène de "confiance en soi".
Après plusieurs dizaines ou centaines de vols sans aucun incident, celui-ci devient un facteur de risque très important.

bons vols à tous

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boulette
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Messagepar boulette » Mer Août 27, 2014 9:57 pm

on appelle cette période" de trop de confiance en soi...la phase euphorique"

Eric Gignoux
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Messagepar Eric Gignoux » Ven Août 29, 2014 6:31 pm

Il me semble que la cause essentielle est la prevol déficiente.

Prevol déficiente => décollage avec commande de frein emmêlée
Voile peu manoeuvrante => il secoue sa voile comme cela a ete rapporté
Décision de se reposer au deco (pas forcement une mauvaise décision), mais vrac.

Les conditions aerologiques jouent un role ensuite bien sur, mais la cause première reste ce frein emmêlé .

Je ne pense pas qu' on puisse dire qu' un frein emmêlé est un problème n' affectant pas la sécurité immédiate. J' ai eu une expérience très similaire en décollant avec une grosse clé. Je ne suis pas arrivé a l' enlever, j' ai aussi pris la décision de me reposer au deco. J' ai raté la repose mais ai eu plus de chance et fini aux arbres sans bobo.

Il ne faut pas minimiser: Clé, freins emmêlés, branches dans les suspentes peuvent avoir des conséquences dramatiques, la preuve malheureusement.

La réponse pour ce type d' accident est une prevol rigoureuse a chaque vol.
ADAPL : Attaché, Démêlé, Accélérateur OK, Parachute OK, espace aérien Libre.

Maurice
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Messagepar Maurice » Ven Août 29, 2014 10:26 pm

Oui Eric, la cause initiale rapportée est un frein emmêlé.

Mais la repose au déco (sur la plus part des sites) n'est pas à priori la meilleur solution avec une voile peu manœuvrable. Je pense que l'éloignement du relief pour essayer de résoudre un problème de cet ordre (y compris clef) reste plus sûr.

CAROLE
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Messagepar CAROLE » Jeu Sep 18, 2014 9:00 am

Le MENTAL !!! on néglige trop cela car c'est le mental qui fera tout ! Si l'esprit est ailleurs , c'est que la cata n'est pas loin ....
Toujours rester sur sa premiere impression , cette loupiote qui clignote auquel on accorde pas toujours attention parce que l'on veut pousser le bouchon plus loin ...oui mais ....parfois trop ....

Le mental ....est mère de sécurité , avoir toute sa tête pour mesurer tout les paramètres.

J'en ai fais les frais...

Faudrait des panneaux sur les décos pour le rappeler :lol:

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Lauziere
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Messagepar Lauziere » Jeu Sep 18, 2014 3:29 pm

Juste un rappel d'info faite récemment par Ariane à ma demande.
S'il n'existe pas de panneaux spécifiques, notre Fédé s'est penchée sur cette question et a sorti un fascicule...

http://www.mentalpilote.com/wp-content/ ... FFVL-4.pdf

c'est basique et répétitif, comme les accidents dont une des causes est le mental!

Eric Gignoux
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Messagepar Eric Gignoux » Jeu Sep 18, 2014 10:16 pm

Salut

Vous le savez je m'intéresse a la sécurité. J'ai donc parcouru le doc de la fédé... et comment dire…. je suis consterné.
Le titre est pourtant alléchant : " Guide des bonnes pratiques chez les libéristes", mais après, elles sont ou ces bonnes pratiques ?
La check List du pilote est édifiante : Ca commence par : Dans ma vie de tous les jours c'est a) chouette b) moyen c) pas terrible. Avec ca sur un déco on est bien barré ..
Le reste est à l'avenant, des généralités pseudo psycho, rien de spécifique au vol libre. Ca pourrait s'appliquer à n'importe quel activité a risque.

La sécu en parapente, c'est du spécifique. Il faut faire l'effort de recenser et réfléchir aux situations a risque, avant le vol, au déco, en vol, a l'atterro, et proposer les meilleures réponses possibles. Préventions ou remèdes si on est pris dans la situation.
La check List au déco c'est ADAPL. Attaché Démêle Accélérateur Parachute Espace Libre.
C'est pareil en alpinisme ou ski de rando. On apprend la neige, a reconnaitre les plaques a vent, a faire un mouflage pour la manœuvre de récupération en crevasse, a arrêter une chute sur neige dure etc. ...

Alors oui le mental est important, bien sur, mais pas besoin d'en faire des tartines. Pour voler avec le bon état d'esprit, il faut la disponibilité mentale, être a ce qu'on fait. Il faut aussi ne pas se mentir dit Luc et il a raison.
Le reste c'est de la limonade.

Bref vous l'avez compris, ce doc m'a bien agacé, il n'amene pas grand chose au débat sécurité. Du spécifique bon sang !

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Olivier Rodde
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Messagepar Olivier Rodde » Ven Sep 19, 2014 12:17 am

Je pense que la pré-vol est hyper importante. Il faut se l'imposer, surtout si on n'a pas suivi son rituel habituel.
Exemple: je loupe un 1er déco et finis la voile emmêlée dans les genêts. Je me détache, démêle, puis remets la sellette sur les épaules pour remonter, la voile en champignon. Puis je rattache le cockpit qui me gêne pour marcher. Arrivé en haut je déplie ma voile sans enlever la sellette, recule, démêle, attache le cocon, allume GPS et vario, remets le casque, je suis prêt. Je guette une bouffe, il n'y a pas d'air. J'ai chaud. Dans l'attente je fais une prévol: ma ventrale et cuissardes ne sont pas attachées...

Je trouve que depuis que les élévateurs sont tout fins, il est facile de ne pas voir un tour de frein ou d'élévateur: il faut être encore plus vigilant.

Il faut aussi ne pas se laisser perturber par le fait d'être filmé ou photographié.
Exemple: je vais atterrir à Saint André le soir, le vent à l'atterro a l'air ouest. Je rentre sur le terrain par le sud et je vois mon pote me photographier, je me focalise sur lui et oublie les manches à air. Je tourne vers l'ouest au dernier moment.

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pasc
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Messagepar pasc » Ven Sep 19, 2014 7:33 am

Je trouve ce doc bien fait. C'est une super initiative.

Dans notre monde où la tendance est de se rassurer avec des procédures très factuelles, pas évident d'avoir le courage d'aborder l'aspect psychologique et de dépasser les arbres de décisions techniques.

La question cruciales c'est pourquoi et comment on en arrive à faire une erreur ? Quels sont les contextes psychologiques qui amènent à augmenter les risques ?

A mon avis ce doc formalise et synthétise tout cela de belle manière, en levant et en organisant des facteurs complétement éludés et inconnus par les procedures de type Check Prevol and co.

@Eric
En tant que pilote de cross, nous sommes souvent amener à faire des "paris" sur l'aérologie et à se retrouver de temps en temps dans des situations assez pénibles. Par exemple :

- je suis bas ça ne monte pas
- je me suis fait piéger dans la forte brise va falloir maintenant poser dans ce champ qui déclenche
- j'ai trop décallé le thermique je dois maintenant passez par ce coin qui est assez turbulent et que je crains
- aouah putain je pensais pas qu'un thermique pouvait être si fort et pourri à la fois
- le vol n'est pas fini j'ai encore une chance si j'arrive à enrouler sur la petite bute
- aller un petit full speed sur l'accélérateur pour rattraper ce pilote

et dans ces situations et bien d'autres je peux t'assurer que l'on sait tous quelle est la part du facteur psychologique dans ta sécurité : ENORME

si t'es pas dedans à 100%, si t'es aveuglément orgueilleux, si tu t'es mis une grosse pression, si t'es à bloc et que tu te prends pour un king, si t'es super relax tellement la journée est facile et que tu es en osmose avec ton aile, si tu as une crainte absolue de ton aile.... > un jour tu finiras par te trouver dépassé et faire une "connerie"

et quelle que soit la "connerie" (repertoriée, référencée ou non)

et ce qui est intéressant avec ce Facicule justement c'est qu'il permet de prendre un peu de distance par rapport à la question de la "connerie" pour nous forcer à voir sur ce qu'il y a avant et autour de la "connerie"

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pasc
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Messagepar pasc » Ven Sep 19, 2014 7:34 am

pasc a écrit :Je trouve ce doc bien fait. C'est une super initiative.

Dans notre monde où la tendance est de se rassurer avec des procédures très factuelles, pas évident d'avoir le courage d'aborder l'aspect psychologique et de dépasser les arbres de décisions techniques.

La question cruciales c'est pourquoi et comment on en arrive à faire une erreur ? Quels sont les contextes psychologiques qui amènent à augmenter les risques ?

A mon avis ce doc formalise et synthétise tout cela de belle manière, en levant et en organisant des facteurs complétement éludés et inconnus par les procedures de type Check Prevol and co.

@Eric
En tant que pilote de cross, nous sommes souvent amener à faire des "paris" sur l'aérologie et à se retrouver de temps en temps dans des situations assez pénibles. Par exemple :

- je suis bas ça ne monte pas
- je me suis fait piéger dans la forte brise va falloir maintenant poser dans ce champ qui déclenche
- j'ai trop décallé le thermique je dois maintenant passer par ce coin qui est assez turbulent et que je crains
- aouah putain je pensais pas qu'un thermique pouvait être si fort et pourri à la fois
- le vol n'est pas fini j'ai encore une chance si j'arrive à enrouler sur la petite bute
- aller un petit full speed sur l'accélérateur pour rattraper ce pilote

et dans ces situations et bien d'autres je peux t'assurer que l'on sait tous quelle est la part du facteur psychologique dans ta sécurité : ENORME

si t'es pas dedans à 100%, si t'es aveuglément orgueilleux, si tu t'es mis une grosse pression, si t'es à bloc et que tu te prends pour un king, si t'es super relax tellement la journée est facile et que tu es en osmose avec ton aile, si tu as une crainte absolue de ton aile.... > un jour tu finiras par te trouver dépassé et faire une "connerie"

et quelle que soit la "connerie" (repertoriée, référencée ou non)

et ce qui est intéressant avec ce Facicule justement c'est qu'il permet de prendre un peu de distance par rapport à la question de la "connerie" pour nous forcer à voir sur ce qu'il y a avant et autour de la "connerie"

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Philippe P
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Messagepar Philippe P » Ven Sep 19, 2014 9:30 am

Ce fil dérive doucement vers une analyse plus générale de la perception des risques. Il est intéressant de voir que nous avons chacun notre vision de ce que l'on peut (devrait?) faire pour se mettre autant que possible à l'abri. Finalement, peu importe la façon de le faire, du moment: 1) que l'on a conscience de ces risques; 2) que le résultat de cette prise de conscience est une sécurité renforcée.

On pourrait simplifier à l’extrême en disant que la seule réalité physique à intégrer et à éviter à tout prix, c'est qu'on ne se fait mal qu'en percutant du dur, généralement le sol, parfois l'eau, rarement un aéronef.

Donc plus on est loin de la surface (ou des autres aéronefs), mieux on se porte. Inversement, plus on en est proche, ou plus on risque de s'en rapprocher involontairement à cause des conditions de vol, et plus nous devons être conscients du risque augmenté. A nous alors d'en tirer les conséquences quant à notre façon de décoller (prévol, conditions)/voler (hauteur sol, conditions)/atterrir (turbulences, brises, état du "terrain")...

Je rêve d'un cross où je décollerais dans un doux thermique qui me monterait gentiment à 3000m (3500, c'est trop froid...), où une confluence et un météo laminaire me porteraient pendant 7-8h à 500km de distance, pour descendre doucement dans le calme de fin de journée et me poser sur une prairie verdoyante (sans bouse de vache) avec une buvette à côté de la biroute, et la gare de l'autre côté de la route.
Mais c'est jamais comme ça (et ce serait bien monotone), alors il faut faire avec les conditions du moment, et avec la marge de sécurité que chacun se devrait d'évaluer selon ses propres capacités de vol, quitte à renoncer.

C'est sans doute cette évaluation de nos capacités de vol qui est la plus difficile à effectuer correctement!


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